Пересмотр депрессивных стандартов: STAR*D под вопросом

Новый обзор эффективности лечения депрессии наводит тень на общепринятые подходы после провала первого антидепрессанта. Группа исследователей под руководством Кевина Кеннеди из Медицинского центра имени капрала Майкла Дж. Кресценцо попыталась выяснить, настолько ли STARD — масштабное исследование из 2000-х, которому поклоняются как иконе, действительно заслуживает доверия. Первоисточник STARD впервые применил последовательную смену методов терапии, вовлекая более 4 тысяч пациентов из реальных клиник, а не искусственно отфильтрованных лабораторных условий. Всем назначали циталопрам, и если он не помогал, пациентов переводили на следующие уровни с новыми схемами лечения — от увеличения дозы до дополнительных препаратов и даже смены антидепрессанта. Итог исследования: только треть пациентов выздоравливала после первой попытки, но последовательные шаги якобы обеспечивали ремиссию почти 70% настойчивых участников. Звучит как сказка на ночь, если не знать детали — в оригинальном исследовании никто не скрывал ни препаратов, ни доз (так называемый "открытый" дизайн), и группы плацебо там не было вообще. Потомки STARD опробовали его методы в более строгих условиях, включая плацебо и случайность выбора препаратов. Выяснилось: увеличение дозы СИОЗС (препараты, к которым относится тот самый циталопрам) не лучше обычной стандартной порции, но побочные эффекты растут чуть ли не в геометрической прогрессии. Чудесный метод "сменим — и все пройдет" (переключение на другой антидепрессант) тоже не отличается особой действенностью, если верить метаанализам: настоящая разница с продолжением прежней терапии всплывает так же редко, как честные объявления на вторичном рынке авто. Стратегия "усилим смесь" (добавим другой препарат): приращение бупропиона выглядит хорошо только в маленьких слабеньких исследованиях; если всмотреться по-крупному, толку мало. А добавление буспирона работает, как сахарная вода — никакого эффекта сверх плацебо. Даже попытка добавить тиреоидный гормон T3 или литий — когда уже ничего не помогает — показала, что только литий как-то работает, но и это основано на мизерном количестве испытаний, где сочетаний с современными препаратами почти нет. Миф о волшебном дуэте венлафаксина и миртазапина развеивается: если серьезно копнуть, в больших исследованиях результат исчезает, а эффект держится, пока его толкают маленькие не особо качественные публикации. Обзор подчеркивает: многие рекомендации по лечению депрессии, выросшие из STARD, базируются на слабых данных, а чудесный рост ремиссий скорее объясняется ожиданиями самих пациентов и эффектом заботливого взгляда, чем свойствами таблеток. Авторы призывают не верить каждой методичке, а ждать действительно строгих исследований — до тех пор полагаться стоит скорее на критическое мышление, чем на легенды из учебников.