Amígdala derecha y TEPT: un caso, una señal importante

En un paciente con epilepsia farmacorresistente y un trastorno de estrés postraumático (TEPT) grave, la desconexión de parte de la amígdala derecha del cerebro se acompañó de cambios notables en el reconocimiento de las emociones y de una reducción de los síntomas del trauma. Los resultados se han publicado en Nature Communications. Se trata de una observación realizada en una sola persona: no demuestra que la operación vaya a convertirse en un tratamiento para el TEPT, pero aporta datos causales poco frecuentes sobre el papel de la amígdala derecha.

El TEPT puede desarrollarse tras un acontecimiento traumático grave. El trastorno se caracteriza por recuerdos intrusivos, evitación de los recordatorios del trauma, cambios negativos en el estado de ánimo y el pensamiento, y un estado de alerta constante. Uno de sus rasgos importantes es la tendencia a interpretar señales ambiguas como amenazas: por ejemplo, tomar una expresión facial neutra o poco clara por una expresión de miedo. Esa interpretación mantiene el miedo y dificulta la regulación de las emociones.

La amígdala es un conjunto bilateral de células nerviosas situado en las profundidades de los lóbulos temporales del cerebro, aproximadamente detrás de las sienes. Participa en el reconocimiento del peligro y en la puesta en marcha de las respuestas de miedo. En las personas con TEPT, las neuroimágenes suelen mostrar una mayor reacción de la amígdala ante imágenes de rostros asustados e incluso neutros. Sin embargo, las imágenes muestran una asociación, pero no permiten determinar si la actividad de la amígdala provoca una percepción negativa de la amenaza o simplemente la acompaña.

Los casos de lesiones cerebrales localizadas o de intervenciones neuroquirúrgicas aportan datos más directos. En personas sin TEPT, las lesiones en ambas amígdalas pueden empeorar el reconocimiento de rostros asustados sin afectar al de rostros felices. Los pacientes con epilepsia del sistema límbico —crisis que se originan en estructuras profundas relacionadas con las emociones y la memoria, entre ellas la amígdala y el hipocampo adyacente— también ayudan a investigar la relación entre los circuitos cerebrales y los síntomas psicológicos.

El autor principal del estudio, John T. Willie, jefe de cirugía funcional y de la epilepsia en la Dell Medical School de la Universidad de Texas en Austin, señaló que todavía no existen marcadores validados de actividad intracraneal para el TEPT que permitan localizar y seguir con precisión las alteraciones. Además, se conocen insuficientemente las diferencias entre las funciones de la amígdala derecha y la izquierda, y no se han identificado dianas fiables para la cirugía o la neuromodulación, métodos que modifican la actividad de las células nerviosas.

En una serie de casos clínicos de 2020, de la que Willie fue coautor, la destrucción mediante láser de la amígdala derecha y del hipocampo adyacente para tratar la epilepsia se acompañó de un alivio del TEPT. Pero entonces no podía saberse qué había ayudado exactamente: la intervención en la amígdala, la extirpación de tejido del hipocampo o el cese de las crisis. En el nuevo estudio, dirigido por el primer autor, Tao Xie, junto con Willie y el segundo autor sénior, Peter Brunner, se estudió a un paciente al que primero se trató por separado la amígdala derecha y cuya operación en el hipocampo se realizó solo dos meses después. La ablación se indicó principalmente para controlar las crisis, y los cambios en el TEPT se siguieron como una cuestión secundaria.

La intervención se realizó mediante ablación por radiofrecuencia bajo control de estereo-electroencefalografía. Para ello se introducen en el cerebro finos electrodos en forma de alambre, que registran la actividad eléctrica y ayudan a localizar el origen de las crisis. Una corriente de alta frecuencia calienta las zonas seleccionadas hasta 58–60 °C y desconecta de forma irreversible un área de tejido de aproximadamente 3–7 milímetros. El paciente permanece consciente durante el procedimiento.

El participante tenía 41 años y una capacidad intelectual dentro de la normalidad. Padecía epilepsia del lóbulo temporal farmacorresistente y TEPT grave tras un trauma vivido durante la adolescencia. Como comparación, los investigadores reclutaron a 16 pacientes con epilepsia del lóbulo temporal sin TEPT: siete hombres y nueve mujeres, con una edad media de 37 años. Los datos conductuales anonimizados y los registros cerebrales del paciente, así como el código de análisis, se depositaron en el repositorio científico de acceso abierto Open Science Framework.

Se colocaron siete contactos de electrodos en la amígdala derecha del paciente y tres en la izquierda; también se utilizaron electrodos convencionales en el cuero cabelludo. Al comienzo de la hospitalización se redujo brevemente la dosis de los fármacos anticonvulsivos para registrar crisis espontáneas originadas en el hipocampo derecho. Después se reanudó por completo la medicación más de siete horas antes de las pruebas. No hubo crisis durante las tareas, la estimulación ni la ablación.

Antes de la operación, el paciente completó 252 ensayos de reconocimiento de emociones; el grupo de control, unos 260 de media. Se mostraron a los participantes durante un segundo rostros cuya expresión cambiaba gradualmente de completamente feliz a completamente asustada. La versión «50 %» era ambigua. Había que indicar si el rostro parecía asustado o feliz y valorar la seguridad de la respuesta. Al mismo tiempo, los electrodos registraban ondas cerebrales tardías, entre 350 y 650 milisegundos después de la aparición del rostro, cuando el procesamiento emocional sigue en curso.

La mañana del día de la intervención, los investigadores cartografiaron la amígdala: aplicaron impulsos eléctricos de un segundo a pares de contactos, alternándolos con una estimulación simulada, y preguntaron al paciente qué sentía. Por la tarde, los médicos realizaron una ablación del tejido que rodeaba cinco contactos en las partes basal y lateral de la amígdala derecha. Veinte minutos después, el paciente repitió la tarea y completó 336 ensayos.

Antes de la intervención, el paciente consideraba que los rostros ambiguos expresaban miedo con mucha más frecuencia que los participantes de control. La diferencia fue estadísticamente significativa frente a los hombres del grupo de control, pero no frente a las mujeres; no se encontraron diferencias significativas entre los grupos al valorar los rostros felices. Los registros del cuero cabelludo y de la amígdala lateral derecha también mostraron una marcada diferencia entre las respuestas eléctricas tardías a los rostros asustados y a los felices. La mayoría de los contactos de la amígdala lateral derecha superaban el percentil 90 de los valores de control. No se observó una diferencia comparable en la amígdala izquierda del paciente ni en las amígdalas de los participantes del grupo de control.

La estimulación previa a la operación también reveló diferencias entre hemisferios. Una corriente débil de 1,5–2 miliamperios en tres zonas de la amígdala derecha provocaba regularmente un escalofrío con hormigueo en la cabeza, el pecho y el hombro, además de euforia. La estimulación de la amígdala izquierda hasta 2,5 miliamperios no produjo sensaciones; a 3 miliamperios, el paciente recordó un episodio agradable de su infancia.

Tras el procedimiento, la resonancia magnética mostró que se había desconectado el 47 % de la amígdala derecha, mientras que se había conservado más del 99,9 % del hipocampo derecho. Los registros de los electrodos confirmaron que el tejido diana había dejado de mostrar la actividad eléctrica habitual. Veinte minutos después, el paciente calificaba como asustados con mucha menos frecuencia los rostros ambiguos y moderadamente asustados; en las expresiones intermedias, sus resultados se acercaron a los del grupo de control. Los cambios al valorar los rostros moderadamente felices no fueron estadísticamente significativos. Sin embargo, en comparación con el grupo de control, confundía con más frecuencia los rostros completamente felices con rostros asustados y con menos frecuencia los rostros completamente asustados.

Después de la ablación, las respuestas se hicieron más lentas: el tiempo medio de reacción aumentó de 0,7 a 1,1 segundos. El paciente también confiaba menos, en general, en sus valoraciones. Antes de la intervención estaba más seguro cuando calificaba un rostro de asustado que cuando lo calificaba de feliz; tras la operación, esta pauta dejó de ser estadísticamente significativa.

Desapareció la diferencia tardía en la actividad eléctrica entre las respuestas a los rostros asustados y felices en la amígdala derecha y las zonas adyacentes del hemisferio derecho. Al mismo tiempo, la amígdala izquierda, que no había sido dañada, empezó a distinguir entre esas expresiones y se atenuó la respuesta a los rostros ambiguos. Los autores plantean que la desconexión de las señales de amenaza excesivas en el lado derecho pudo redirigir el procesamiento de las emociones hacia una evaluación más lenta y consciente, con participación de la amígdala izquierda.

Los síntomas se evaluaron mediante cuestionarios validados antes de la hospitalización y dos meses después de la ablación. La puntuación del TEPT bajó de 50, correspondiente a síntomas graves, a 21, por debajo del umbral diagnóstico de 31–33 puntos. Mejoraron los recuerdos intrusivos, la evitación, el estado de ánimo negativo y la hipervigilancia; la ansiedad y la depresión también disminuyeron, aunque en menor medida.

La frecuencia de las crisis no cambió durante esos dos meses y se mantuvo en torno a diez al mes. Solo cayó por debajo de una crisis mensual después de la segunda fase: una operación con láser en el hipocampo derecho y la corteza entorrinal adyacente. Esto permite plantear que el alivio del TEPT no fue simplemente consecuencia del control de la epilepsia. No obstante, el paciente señaló que durante las crisis tenía con menos frecuencia fuertes palpitaciones y que las auras de aviso —sensaciones que a veces preceden a una crisis— eran menos intensas.

Durante el estudio, el paciente no recibió psicoterapia estructurada ni tomó fármacos psiquiátricos prescritos específicamente para el TEPT. Willie calificó de llamativo el rápido cambio en la conducta, la actividad cerebral y los síntomas sin esos tratamientos tradicionales.

Los resultados concuerdan con un estudio anterior sobre circuitos cerebrales y estimulación magnética no invasiva en veteranos de guerra, que también relacionó el debilitamiento de las vías asociadas a la amígdala con una reducción de los síntomas del TEPT. También complementan un estudio de resonancia magnética funcional en gemelos idénticos, en el que se relacionó una mayor respuesta de la amígdala con la percepción de rostros ambiguos como amenazantes. Pero los trabajos anteriores mostraban correlaciones o examinaban otras intervenciones, mientras que el nuevo estudio siguió la conducta y los síntomas tras intervenir quirúrgicamente en una zona cerebral concreta de una sola persona.

Willie calificó el trabajo como la primera evidencia clara de un papel causal concreto de la amígdala derecha en el mantenimiento del TEPT y sugirió que los métodos que reducen su actividad podrían ser útiles. No obstante, subrayó que se trata de un estudio preliminar de viabilidad, no de una prueba de que exista ya un tratamiento eficaz.

Hay limitaciones importantes. Se trata de un solo paciente, cuyos circuitos cerebrales podrían haber cambiado a causa de muchos años de epilepsia farmacorresistente y tratamiento anticonvulsivo. La especialización de la amígdala derecha y la izquierda puede variar de una persona a otra. Además, cuando se opera a un paciente despierto no es posible realizar una intervención simulada a ciegas; el resultado podría haberse visto influido por la expectativa de alivio, los cambios de ánimo posteriores al procedimiento o la repetición de la misma prueba 20 minutos después.

La ralentización de las respuestas y los cambios en direcciones opuestas en los extremos de la escala emocional permiten otra explicación: la ablación quizá no solo redujo el sesgo hacia la amenaza, sino que también perjudicó la precisión general al evaluar las emociones. Y como dos meses después se operó al paciente del hipocampo, los investigadores no pudieron determinar de forma fiable cuánto duró el efecto de la ablación de la amígdala por sí sola. El propio paciente dijo que seguía sintiendo alivio de los síntomas un año después, pero eso no sustituye a un seguimiento controlado a largo plazo.

Los autores subrayan que no se debe ofrecer ampliamente la ablación de la amígdala como tratamiento del TEPT: por ahora, los datos sobre su seguridad y eficacia son insuficientes. Hacen falta estudios prospectivos controlados de mayor tamaño, un seguimiento prolongado y la evaluación de métodos reversibles, como los ultrasonidos focalizados o la estimulación eléctrica dirigida.

La siguiente etapa del trabajo del equipo consiste en averiguar cómo ayuda la amígdala al cerebro a reconocer la seguridad, y no solo la amenaza. Los investigadores estudian a pacientes con epilepsia, entre quienes el TEPT también es frecuente, durante la monitorización intracraneal. Quieren comprender los mecanismos del aprendizaje del miedo y la seguridad, así como la influencia de la estimulación y la ablación en estos procesos y la posibilidad de que los resultados conduzcan a futuros métodos de tratamiento.

El estudio «La ablación de la amígdala derecha reduce el sesgo interpretativo negativo desadaptativo y los síntomas en un paciente con trastorno de estrés postraumático» fue realizado por Tao Xie, Sanne J. H. van Rooij, Sai Sun, Noah K. Bryson, Phillip Demarest, Haerum Park, Luigi Maccotta, Shuo Wang, Peter Brunner y John T. Willie.