Роды закончились, травма — нет: исследование 31 страны

После родов: травматический опыт встречается чаще, чем диагноз ПТСР

Международный опрос более 11 тысяч женщин в 31 стране показал: почти каждая четвёртая участница считала свои роды травматичными, а примерно 6,7% соответствовали критериям посттравматического стрессового расстройства, связанного с родами (ПТСР-Р). При этом многие женщины испытывали выраженные симптомы, тревогу и нарушения повседневной жизни, хотя формального диагноза по критериям исследования у них не было. Результаты опубликованы в The British Journal of Psychiatry и указывают на необходимость регулярной психологической оценки после родов и помощи, учитывающей пережитую травму.

Во всём мире ежегодно происходит около 140 миллионов родов. Рождение ребёнка часто воспринимают как радостное событие, однако роды и первые часы после них могут сопровождаться угрозой здоровью матери или младенца, медицинскими осложнениями или плохим обращением, включая давление и принуждение со стороны персонала. В этом исследовании роды считались травматичными, если женщина полагала, что ей или ребёнку угрожали серьёзная травма или смерть.

ПТСР-Р может включать навязчивые воспоминания, флешбэки и кошмары, избегание напоминаний о родах, негативные изменения настроения и мышления, а также постоянную настороженность и повышенную реакцию на внезапные звуки или события. По критериям DSM-5 — пятого издания американского диагностического руководства по психическим расстройствам — симптомы должны сохраняться не менее месяца, причинять страдание и мешать повседневной жизни. С ПТСР-Р связаны послеродовая депрессия, страх новых родов, снижение вероятности грудного вскармливания, напряжение в отношениях и возможные трудности с формированием связи между матерью и ребёнком.

Предыдущие обзоры объединяли результаты отдельных исследований, но те проводились в разных условиях и использовали неодинаковые способы измерения. Метаанализ 2017 года, включавший 59 исследований, оценил частоту послеродового ПТСР в 4% среди женщин из общей популяции и в 18,5% среди групп повышенного риска. Обзор 2022 года по 154 исследованиям оценил долю женщин, соответствующих полным критериям ПТСР-Р, в 4,7%; ещё у 12,3% были существенные симптомы, не достигавшие диагностического порога. Даже распространённость в 3% означает более четырёх миллионов случаев ПТСР-Р в год во всём мире.

Большинство прежних данных поступало из богатых западных стран; меньшее число исследований проводилось на Ближнем Востоке, где сообщались более высокие показатели. Авторы допускают, что на них могли влиять доступность акушерской помощи, социально-экономические трудности и неравенство в здравоохранении. Сопоставлять страны было трудно, поскольку различались анкеты, дизайн исследований и диагностические пороги.

Общий инструмент для оценки появился в 2018 году: два автора нынешней работы разработали City Birth Trauma Scale — анкету из 29 вопросов, основанную на критериях DSM-5. На этой основе Сьюзен Эйерс и Ребекка Уэбб из Центра исследований здоровья матерей и детей при City St George’s, Университете Лондона, вместе с коллегами запустили международный проект INTERSECT. Его цель — одинаковыми методами оценить частоту травматичных родов и ПТСР-Р в разных странах.

Опрос проводили с апреля 2021-го по январь 2024 года в 31 стране: Австралии, Бразилии, Чили, Хорватии, на Кипре, в Чехии, Эстонии, Германии, Исландии, Ирландии, Израиле, Италии, Литве, Малави, Непале, Нигерии, Норвегии, Пакистане, Польше, Португалии, Румынии, Саудовской Аравии, Сербии, Словакии, Словении, Испании, Швеции, Швейцарии, Турции, ОАЭ и Великобритании. Участвовать могли взрослые женщины через 6–12 недель после родов; средний срок составлял 8,5 недели. После исключения 1025 анкет, заполненных вне этого периода, в анализ вошли 11 302 ответа. Размер выборок по странам колебался от 127 женщин в Чили до 1644 в Германии.

Участниц набирали через обычные службы родовспоможения; в Норвегии и Словении использовали также социальные сети. В 29 странах анкеты заполняли на бумаге или онлайн, а в Бразилии и Германии проводили опрос по телефону. Из выборки 3355 женщин представляли семь стран с низким или средним уровнем дохода: Бразилию, Малави, Непал, Нигерию, Пакистан, Сербию и Турцию. Чаще всего участницам было 30–34 года (33,6%); 67,6% состояли в браке, 57,3% имели высшее образование, а 58,5% оценили доход семьи как средний. К этническим или расовым меньшинствам отнесли себя 9,7% опрошенных.

Первые роды были у 51,3% женщин. В целом 64,3% родили вагинально, 6,2% — с помощью инструментов, 29,5% — путём кесарева сечения. О серьёзных медицинских осложнениях у себя сообщили 7,8%, у ребёнка — 4,4%.

Исследователи использовали 29-пунктовую City Birth Trauma Scale на английском или в переводе. Для оценки ПТСР-Р требовались травматичные роды и сочетание симптомов из четырёх групп: хотя бы один симптом повторного переживания, один симптом избегания, два симптома негативных изменений настроения или мышления и два симптома повышенной настороженности. Учитывались симптомы за последнюю неделю, их продолжительность не менее месяца и влияние на жизнь.

Команда также оценивала диссоциативный подтип — ощущение отстранённости, нереальности происходящего или подобия сна — и острое ПТСР-Р, когда остальные критерии выполнены, но симптомы сохраняются меньше месяца. Острое состояние не является отдельным официальным диагнозом, но, по мнению авторов, может указывать на риск ПТСР с более поздним началом. Участницы отмечали и возможные альтернативные причины симптомов — лекарства, алкоголь, наркотики или физические заболевания. Страновые показатели рассчитывали с помощью многоуровневой логистической регрессии: статистический метод использует общую выборку, чтобы уточнить оценки для отдельных стран.

В среднем травматичными свои роды назвали 23,3% участниц; половина стран показала значения в диапазоне 14–27%. Разброс был очень большим: от 7% в ОАЭ до 69% в Малави. Высокие показатели также зафиксировали в Чили (49%), Непале (41%), Саудовской Аравии (40%), Испании (35%) и Турции (35%). Средняя оценка ПТСР-Р составила 6,7%, а у половины стран она находилась в диапазоне 3–7%. Авторы отмечают, что этот результат в целом согласуется с прежними метаанализами, оценившими распространённость в 3,1–4,7%.

Показатели ПТСР-Р варьировались от 1% в Израиле и 2% в ряде европейских стран, Нигерии и ОАЭ до 36% в Малави и 33% в Саудовской Аравии. Далее шли Турция (14%), Эстония и Пакистан (по 10%), Непал (9%). Однако травматичные роды не везде одинаково часто сопровождались полным набором симптомов ПТСР-Р: среди женщин, назвавших роды травматичными, критериям диагноза соответствовали 86% участниц в Саудовской Аравии (83 из 97), 53% в Малави, 22% в Непале и 17% в Чили.

Дистресс и нарушения повседневной жизни встречались заметно чаще, чем полный диагноз. В среднем эмоциональное страдание отмечали 44,5% женщин — от 5% в Израиле до 82% в Пакистане. О нарушении повседневной жизни сообщили 34,1% — от 4% в Нигерии до 80% в Пакистане. Авторы считают, что прежняя оценка субпороговых симптомов в 12,3% могла быть занижена из-за различий в методах измерения.

Диссоциативный подтип в среднем выявляли у 3,8% участниц; по странам значения составляли от 1% до 24%. Во многих странах показатель превышал половину частоты ПТСР-Р, то есть диссоциативные симптомы были распространены среди женщин с этим расстройством. Исключением стала Малави: там диссоциативный подтип оценили в 1% при частоте ПТСР-Р 36%. Острое ПТСР-Р встречалось в среднем у 1,3% женщин, а показатели по странам составляли от 0 до 7%; заметнее они были в Непале (7%) и Турции (6%), тогда как в большинстве стран оставались близкими к нулю.

Когда исследователи исключили случаи, где симптомы могли объясняться болезнью, лекарствами или веществами, показатели в большинстве стран почти не изменились. Это, по мнению авторов, поддерживает достоверность прошлых работ, не учитывавших такие факторы. Но оценки ПТСР-Р снизились в Пакистане с 10% до 2%, в Непале — с 9% до 4%, в Саудовской Аравии — с 33% до 29%, а в Турции — с 14% до 12%.

Различия между странами авторы связывают с культурными, социально-демографическими и медицинскими условиями, а также с ограничениями в родильных отделениях во время пандемии COVID-19. Вклад могли внести и особенности самого опроса: способы набора участниц и заполнения анкет. Снижение оценок после учёта физических заболеваний или лекарств в отдельных странах может объясняться большей распространённостью проблем со здоровьем или культурными различиями в стигме и готовности говорить о симптомах.

В дополнительном анализе факторов риска самым сильным фактором, связанным с ПТСР-Р, оказался негативный опыт родов. За ним следовали сохраняющиеся осложнения здоровья матери и серьёзные осложнения у ребёнка. Это указывает, что профилактика требует внимания и к эмоциональному опыту женщины, и к качеству медицинской помощи матери и младенцу. В другом анализе выяснилось, что тяжесть симптомов различалась между странами, но их характер был сходным; наиболее показательным признаком диагноза оказалось избегание напоминаний о родах.

Результаты нужно трактовать с осторожностью. Участниц набирали в отдельных родильных учреждениях, а не по национальным регистрам; во всех центрах не отслеживали долю ответивших. Поэтому выборки не обязательно представляют население страны и могут быть подвержены смещению отбора. Для ряда оценок доверительные интервалы были широкими, а различия в способе проведения опросов и пандемийные ограничения затрудняют сравнение.

Кроме того, исследование опиралось на самоотчёты, а не на клинические диагностические интервью — наиболее надёжный способ установить психиатрический диагноз. Поэтому речь идёт о женщинах, чьи ответы соответствовали критериям DSM-5, а не обязательно о пациентках с диагнозом, поставленным врачом. Другие психические расстройства, симптомы которых могли пересекаться с ПТСР-Р, отдельно не оценивали. Женщины из стран с низким и средним доходом составляли чуть меньше трети выборки, а анкеты, созданные на английском языке, могут хуже отражать культурно специфические способы переживания травмы.

Авторы считают, что дальнейшие исследования должны использовать национальные выборки и клинические интервью, а также отдельно изучать страны с необычно высокими или низкими показателями. Это поможет отделить влияние местных условий от особенностей сбора данных и выявить практики, которые защищают психическое здоровье матерей. Поскольку страдание и нарушения повседневной жизни нередко возникают и без полного набора диагностических критериев, авторы призывают включать в обычную послеродовую помощь оценку травматического опыта и культурно адаптированную поддержку.

Вторая волна INTERSECT уже проводится и должна завершиться в декабре 2026 года; ожидается, что к ней присоединятся ещё около 30 стран. В рамках INTERSECTplus также создаются дополнительные проекты: оценка ПТСР-Р у отцов и партнёров, изучение плохого обращения с матерями, качественные исследования отдельных групп, систематические обзоры и докторские проекты.

Исследование «Международная распространённость посттравматического стрессового расстройства, связанного с родами: исследование INTERSECT» опубликовано в The British Journal of Psychiatry. Его подготовили Сьюзен Эйерс, Джонатан Э. Хандельзальтс, Ребекка Уэбб, Джорджина Константину, Кристофер Гроллман, Грейс Лукас, Наталья Авад-Сирхан, Кэтлин Бэрд, Марсия Л. Балдиссеротто, Рами Батул, Шахида Батул, Майя Брекало, Рафаэль А. Капаррос-Гонсалес, Генезис Чорве-Сунгани, Андри Христофору, Соледад Ку, Ракель Кошта, Пелин Дикмен-Йылдыз, Барбора Дуричекова, Богдана Душова, Виолета Энеа, Сьюзен Гартус-Нигель, Ханна Грундстрём, Ойе Гуреге, Элени Хаджигеоргиу, Силье Мари Хага, Антье Хорш, Кьяра Ионио, Габия Ярашаунайте-Федосеева, Джули Джомен, Мария Казмерчак, Джоан Лалор, Майя Милосавлевич Маркович, Урсула Нейгл, Сандра Накич Радош, Катри Ниеминен, Бибилола Дамилола Оладеджи, Флавия де Лима Озорио, Паулина Павличка, Йоав Пелед, Тьяго Мигел Пинту, Валентин Раттаз, Ольга Рикликене, Юлия Шеллонг, Лара Зеефельд, Вальгердур Л. Сигурдардоттир, Зузана Шкодова, Петра Дёрр, Тьяша Степишник Пердих, Роберт Стюарт, Эмма Мари Свифт, Нарендра Сингх Тхагунна, Кристиина Урико, Захир Валли, Милица Везмар, Дэниел Б. Райт, Хая С. Зедан и консорциум INTERSECT.