Гендерно-утверждающая помощь: комедия ошибок или трагедия?

Помогает ли гендерно-утверждающая помощь или вредит психическому здоровью? Два новых исследования предлагают противоречивые мнения о влиянии гендерно-утверждающего медицинского ухода на психическое здоровье, подчеркивая сложность результатов трансгендерной медицинской помощи. Крупномасштабный анализ медицинских записей, опубликованный в Журнале сексуальной медицины, обнаружил, что трансгендерные люди, которые перенесли гендерно-утверждающую операцию, с большей вероятностью получали диагноз депрессии, тревожности и других психических расстройств по сравнению с теми, кто операцию не проходил. В отличие от этого, продольное исследование, опубликованное в JAMA Network Open, показало, что трансгендерные и небинарные взрослые, получавшие гормональную терапию, значительно реже сообщали о симптомах умеренной и тяжелой депрессии со временем. Исследования проводились для того, чтобы ответить на возникающие вопросы о психическом здоровье, связанном с гендерно-утверждающим уходом. Трансгендерные люди — это те, чья гендерная идентичность не соответствует полу, назначенному при рождении, часто сталкиваются с повышенным риском психологического стресса. Эти трудности могут быть следствием таких факторов, как социальная стигма, дискриминация и внутренний конфликт с гендерной дисфосударностью. Многие ищут гендерно-утверждающее лечение, включая гормональную терапию и хирургические процедуры, чтобы облегчить этот стресс. Хотя ранние исследования указывали на психологические преимущества этих вмешательств, долгосрочные последствия хирургии для психического здоровья остаются неясными, особенно из-за ограничений малых выборок и зависимости от самозаявленных данных. Чтобы улучшить результаты предыдущих исследований, авторы исследования, опубликованного в Журнале сексуальной медицины, использовали крупномасштабный набор данных, взятый из базы данных TriNetX, которая объединяет обобщенные электронные медицинские записи более чем 64 медицинских организаций США. Анализ сосредоточился на пациентах в возрасте 18 лет и старше, которым был поставлен диагноз гендерной дисфории, используя диагностические коды из Международной классификации болезней. Среди более чем 107 000 человек, у которых была выявлена гендерная дисфория в период с 2014 по 2024 год, исследователи сформировали несколько сопоставленных групп, сравнивая пациентов, перенесших гендерно-утверждающую операцию, с теми, кто этого не делал. Для обеспечения более точных сравнений участники были сверяны по возрасту, расе и этнической принадлежности с использованием статистической техники, называемой сопоставлением по балльной оценке. Результаты психического здоровья измерялись с использованием клинических диагнозов, задокументированных в медицинских записях, а не основанных на данных самозаявления. Исследователи сосредоточились на нескольких заболеваниях, часто наблюдаемых у трансгендерных людей: депрессия, тревожность, мысли о самоубийстве, расстройства, связанные с употреблением веществ, и дисморфитическое расстройство тела. Затем они изучили, как часто эти диагнозы встречались в записях пациентов после операции и сравнили результаты среди гендерных групп. Выявленные данные продемонстрировали постоянные тенденции. Среди мужчин, указанных в медицинских записях и получивших диагноз гендерной дисфории, вероятность депрессии среди тех, кто перенес операцию, была более чем в два раза выше по сравнению с теми, кто операцию не проводил (25,4% против 11,5%), а уровень тревожных расстройств почти в пять раз выше (12,8% против 2,6%). Мысли о самоубийстве и расстройства, связанные с употреблением веществ, также были более распространены в группе, перенесшей операцию. Аналогичная тенденция наблюдалась среди женщин: те, кто перенес операцию, чаще получали диагноз депрессии (22,9% против 14,6%), тревожности (10,5% против 7,1%), мысли о самоубийстве (19,8% против 8,4%) и расстройства, связанного с употреблением веществ (19,3% против 7,1%). Чтобы выяснить, отличаются ли эти риски в зависимости от типа гендерной трансформации, исследователи также рассмотрели индивидуумов, которые перенесли операции по маскулинизации или феминизации, но не имели задокументированного диагноза гендерной дисфории. Даже в этой более широкой группе трансгендерные мужчины имели более высокие показатели психических расстройств по сравнению с трансгендерными женщинами. Например, относительный риск депрессии был почти на 80% выше у трансгендерных мужчин. Уровни тревожности и уровня потребления веществ также были выше. Интересно, что среди всех сравнений уровни дисморфитического расстройства тела — состояния, связанного с парящими недостатками внешнего вида — не различались между хирургическими и нехирургическими группами. Это может указывать на то, что недовольство результатами операции или образом тела не было основной причиной наблюдаемых психических расстройств. Авторы исследования подчеркивают, что полученные результаты не следует интерпретировать как то, что гендерно-утверждающая операция вызывает плохое психическое здоровье. Вместо этого они предполагают, что наблюдаемые ассоциации могут отражать сложную смесь социальных, эмоциональных и медицинских факторов, которыми транслируются даже после операции. Трансгендерные люди, выбирающие операцию, могут уже испытывать более высокие уровни психологического стресса. В то же время стресс от выполнения значительной медицинской процедуры в сочетании с продолжающимся опытом социальной стигмы и ограниченным доступом к ресурсам психического здоровья может способствовать появлению или ухудшению психических нарушений. Одно из возможных объяснений, выдвинутое авторами, связано с тем, как устанавливаются психиатрические диагнозы. Перед операцией симптомы депрессии или тревожности могут интерпретироваться клиницистами как часть диагноза гендерной дисфории. После операции, однако, эти симптомы могут идентифицироваться как независимые состояния, что приводит к кажущемуся увеличению диагнозов. Это смещение в диагностическом фрейминге может повлиять на то, как регистрируются и понимаются результаты психического здоровья. С другой стороны, исследование, опубликованное в JAMA Network Open, выявило свидетельство того, что гендерно-утверждающая гормональная терапия связана с более низкими уровнями умеренных и тяжелых депрессивных симптомов среди трансгендерных, небинарных и гендерно-разнообразных взрослых, получающих помощь в центрах общественного здравоохранения. На протяжении четырехлетнего периода пациенты, которым были назначены гендерно-утверждающие гормоны, испытывали на 15% меньшее количество клинически значимых симптомов депрессии по сравнению с теми, кто не получал гормонов. Исследование было частью проекта LEGACY, продольного исследования, проведенного в двух федеральных квалифицированных центрах общественного здравоохранения с обширным опытом предоставления помощи трансгендерным и небинарным пациентам — Fenway Health в Бостоне и Callen-Lorde в Нью-Йорке. Исследование охватывало 3592 взрослых пациентов, которые посещали эти клиники в период с 2016 по 2019 год. Все участники были старше 18 лет, имели гендерную идентичность, отличающуюся от пола, назначенного при рождении, и прошли не менее два тестирования на депрессию с использованием стандартизированной анкеты. Исследователи оценили симптомы депрессии, используя версии Опросника состояния пациента, широко используемого инструмента скрининга психического здоровья. Умеренная и тяжелая депрессия определялась по стандартным клиническим критериям. Пациенты классифицировались в зависимости от того, были ли им назначены гормональные препараты в течение каждого года наблюдения. Исследователи также собрали обширные данные о предыстории, включая возраст, расу и этническую принадлежность участников, гендерную идентичность, уровень дохода, статус медицинской страховки, статус ВИЧ и другие соответствующие характеристики здоровья и демографии. В целом выборка была разнообразной. Средний возраст составил 28 лет, и почти каждый пятый участник идентифицировал себя как небинарный. Чуть более половины проживало ниже уровня бедности. Примерно 12% были чернокожими, 16% испаноязычными, и 5% были носителями ВИЧ. В начале исследования 84,5% участников уже проходили гендерно-утверждающую гормональную терапию. В это же время 15,3% участников удовлетворяли критериям умеренной до тяжелой депрессии. Используя статистические модели, которые учитывали демографические различия и потенциальные смешивающие факторы, исследователи обнаружили, что пациенты, получавшие гормональную терапию, имели меньшую вероятность испытывать симптомы умеренной и тяжелой депрессии со временем. Отношение скорректированного риска составило 0,85, что означает, что вероятность клинически значимых симптомов депрессии была на 15% ниже для тех, кто проходил гормональную терапию, по сравнению с теми, кто не проходил. Исследование также выявило другие факторы, связанные с повышенным риском депрессии. Более молодые участники, трансгендерные женщины, небинарные лица, назначенные женщинами при рождении, те, кто имел государственную страховку, и люди, живущие за чертой бедности, чаще сообщали о симптомах депрессии. Пациенты, которые были серонегативными, но прошли лечение профилактикой перед контактом с ВИЧ (PrEP), также имели повышенные уровни депрессии, возможно, отражая большую осведомленность или тревожность по поводу риска ВИЧ. Напротив, участники азиатской и чернокожей расы, рассматривающиеся как старшие и пациенты из Нью-Йорка, имели более низкие показатели симптомов депрессии. Противоречивые результаты между двумя исследованиями можно объяснить различиями в дизайне, времени и клиническом контексте. Исследование по хирургии использовало поперечные данные и клинические диагнозы, вероятно, захватывая пациентов в стрессовый послеоперационный период, когда психические проблемы более вероятны. В отличие от этого, исследование, связанное с гормонами, использовало продольные, самозаявленные данные и отслеживало пациентов со временем, что указывало на постепенные улучшения в симптомах депрессии. Другие факторы, такие как различия в популяциях пациентов, уровне доступа к медицинской помощи, роль социальной поддержки и биологические эффекты гормонов, также могут способствовать наблюдаемым паттернам. Диагностическая практика может меняться после операции, что приводит к большему количеству зарегистрированных психических расстройств, которые не обязательно указывают на ухудшение благополучия. Как и в любом исследовании, оба исследования имеют ограничения. Хотя исследование, опубликованное в Журнале сексуальной медицины, использовало клинические данные, что увеличивает его надежность, данные были собраны из широкой сети медицинских систем, что может привести к непоследовательности в том, как записываются диагнозы. Также есть опасения по поводу некорректной классификации. Например, лица, которые были классифицированы как не перенесшие операцию, могли пройти процедуры за пределами сети базы данных. И поскольку в исследовании были исключены пациенты с любым предыдущим диагнозом психического здоровья, некоторые предшествующие условия могли быть упущены, если они никогда не были формально задокументированы. Кроме того, поскольку исследование было поперечным, оно не могло отслеживать индивидуальных пациентов со временем или установить причинно-следственную связь. Исследование JAMA Network Open, в отличие от этого, использовало продольные данные, позволяя исследователям лучше оценить направление отношений. Однако данные все еще были наблюдательными, что означает, что они не могут доказать, что гендерно-утверждающая гормональная терапия непосредственно вызывает улучшения симптомов депрессии. Поскольку участники не были случайно распределены на получение или не получение гормональной терапии, другие факторы могли повлиять на результаты. Например, пациенты, которые искали гормональную терапию, могли иметь больший доступ к медицинской помощи, больше социальной поддержки или лучшее психическое здоровье изначально — факторы, которые могли бы независимо способствовать более низким уровням депрессии. В исследовании также не было оценено, как долго участники получали гормональную терапию или проходили ли гендерно-утверждающие операции, что также могло бы повлиять на результаты психического здоровья. Статья «Изучение гендерных специфических психических рисков после гендерно-утверждающей хирургии: национальное исследование базы данных» была написана Джошуой Э. Льюисом, Амани Р. Паттерсоном, Мааме А. Эффиримом, Манавом М. Пателем , Шоном Э. Лимом, Викторией А. Куэлло, Марком Х. Фаном и Вей-Ченом Ли. Статья «Гендерно-утверждающая гормональная терапия и симптомы депрессии среди трансгендерных взрослых» была написана Сари Л. Рейзнером, Дэвидом Р. Плеттой, Алексом С. Кеуроглианом, Кеннетом Х. Майером, Мадлен Б. Дойч, Дженнифер Поттер, Жаклин М. У. Хугто, Александром Харрисом и Асой Е. Редик.