Обезболивающее вызвало галлюцинации, похожие на шизофрению

Обычное обезболивающее может не только снять боль, но и вызвать галлюцинации — настолько яркие, что их приняли за шизофрению. Подобный случай недавно описали в медицинском журнале Cureus: мужчина попал к психиатру после увеличения дозы препарата Norco (сочетание гидрокодона и парацетамола), назначенного ему при хронической боли в спине. Как отмечает пациент, галлюцинации полностью исчезли, как только он прекратил прием этого лекарства, что заставляет задуматься: насколько часто побочные эффекты опиоидов принимают за тяжелые психические расстройства?

Этот случай показывает, как опиоиды по действию могут напоминать настоящие психозы. Контекст — какие лекарства человек принимает, когда начались симптомы и был ли у него психиатрический анамнез — способен помочь отличить лекарственные эффекты от настоящей шизофрении.

Герою 67 лет, у него целый букет тяжелых болезней: сердечная недостаточность, ишемия, гипертония, нарушения в артериях, хронический гепатит С, проблемы с пищеварением, сильная боль в спине и стеноз позвоночника. Он курил и время от времени пробовал каннабис — максимум несколько затяжек раз в пару месяцев. Вместе с Norco он принимал другие лекарства: баклофен, пантопразол, метопролол, габапентин и тразодон.

Психических расстройств или семейного анамнеза по этой части у него не было — вплоть до 63 лет, когда его госпитализировали после припадка. Примерно через три недели его начали мучить зрительные галлюцинации: он видел людей и животных, которых не было, и испытывал паранойю. Ему поставили диагноз «шизофрения» и положили в психиатрическую больницу. С помощью антипсихотика Кветиапин (Seroquel) — 100 мг на ночь — симптомы удалось приглушить, параллельно улучшился сон. Два года спустя дозу снизили до 50 мг, пациент оставался стабилен без новых галлюцинаций.

Но потом, уже на низкой дозе, появились новые симптомы: ощущение, будто за ним кто-то следит, и голоса в голове, унижающие и комментирующие. Вдобавок он снова начал видеть то, чего нет: например, червяков на крыше дома. При этом он уверял, что не употреблял марихуану или другие вещества. В это же время боль в спине обострилась, и мужчина повысил дозу Norco до четырёх таблеток в день (это допустимо по рецепту). Чем больше дозировка, тем плотнее, ярче и навязчивее становились галлюцинации.

Заподозрив связь с препаратом, он самовольно отменил прием Norco. Симптомы исчезли полностью: паранойя, слуховые и зрительные галлюцинации больше его не беспокоили. В остальной терапии и образе жизни ничего не менялось. Этот факт и временная связь между началом и окончанием приёма препарата показали: дело не в возвращении шизофрении, а во вредном эффекте опиоида. Тем не менее, симптомы были настолько значимыми, что легко спутать их с настоящим психическим заболеванием. Особенно сложна диагностика у пациентов с целым набором болезней и лекарств.

И, хотя подобные отчёты о пациентах отражают только индивидуальный опыт (на них нельзя строить статистику и обобщать выводы), они ценны для врачей: позволяют не пропускать редкие и неожиданные явления. Главное — помнить о роли лекарств, в том числе опиоидов, когда появляется внезапная психическая симптоматика.

Галлюцинации — побочный эффект, свойственный разным опиоидам. Так, до 6% пациентов, принимавших фентанил после операции, сталкивались с ними, но часто не сообщали врачу из-за страха клейма «психически больного» или слабости проявлений. Опиоиды (особенно при больших дозах или продолжительном применении) воздействуют на дофаминовую систему мозга, отвечающую за восприятие и получение удовольствия. Дисбаланс дофамина лежит и в природе шизофрении, и в природе опиоидных галлюцинаций, отсюда сходство симптомов.

Разные опиоиды имеют разный риск: чаще всего с галлюцинациями связывают морфин, но похожие свойства у гидроморфона, трамадола, метадона, бупренорфина. Нейротоксические эффекты возникают как от самого препарата, так и от его производных в организме. В некоторых случаях помогает «ротация опиоидов» — замена одного вещество другим для снижения побочек, или снижение дозы либо подключение не-опиоидных обезболивающих. Если галлюцинации всё же выражены, иногда используют антипсихотики — но это не всегда оправдано, ведь проблема может решаться отменой препарата.

Авторы статьи отмечают: шизофрению диагностируют обычно у молодых — до 40 лет. Внезапные галлюцинации и паранойя у мужчины в 60+ без психического анамнеза требуют внимания к другим возможным причинам. Первый эпизод у пациента возник после судорожного приступа — в этой ситуации возможен временный «после-припадочный психоз». Поздние галлюцинации связаны исключительно с увеличением дозы Norco.

Этот случай подчёркивает и риски полипрагмазии у пожилых, когда один человек вынужден принимать много лекарств и каждое из них может вступать во взаимодействие с другими или усиливать побочные эффекты в силу возраста и особенностей обмена веществ.

Статья «Opioid-Induced Hallucinations: A Case Report» написана Арвиндом Дханабаланом, Салл Саванд, Кристиной Сингх, Рамоной Рамасами и Киртигой Равеендран.